اقر أنا ……..بموافقتى على رجوع الواهب السيد /….. فى الهبة الصادرة منه لى بموجب العقد الرسمى رقم ……. لسنة           توثيق …..والمتعلقة بالعقار رقم …… تنظيم الكائن ……… والمسلم لى بتاريخ   /   /          ” فى حالة تنفيذ التزام الواهب بالتسليم ” وتعتبر الهبة كأن لم تكن ولا اكون مسئولا عن ريع العقار الا اعتبارا من اليوم على ان يلتزم الواهب بأن يدفع لى مبلغ …… فقط ……جنيه قيمة ما انفقته على العقار من مصروفات ضرورية وأتعهد برد العقار فور الوفاء لى بهذا المبلغ .

وهذا اقرار منى بذلك ،

تحريرا فى     /   /                                     (المقر)