تأمين إصابات العمل للعاملين بالحكومة والقطاع العام والقطاع الخاص

تأمين إصابات العمل للعاملين بالحكومة والقطاع العام والقطاع الخاص

 

إعداد

عبد المجيد جابر المحامي  01129230200

مقدمة

 

يعتبر تأمين إصابات العمل هو النوع الثانى من أنواع التامين الإجتماعى التى يتضمنها القانون رقم 79 لسنة 1975 للعاملين بالحكومة والقطاع العام والقطاع الخاص ، بعد تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .

وتجدر الإشارة إلى أن هذا التأمين يخضع له جميع العاملين بالحكومة والقطاع العام والخاص دون التقيد بسن معينة وذلك مقابل نسبة الإشتراك فى هذا التأمين التى يلتزم بها صاحب العمل وحده دون المؤمن عليه .

كما تجدر الإشارة إلى أن القانون قد أعفى أصحاب الأعمال من أداء الإشتراكات عن المؤمن عليهم الذين لايتقاضون أجراً من الفئات الآتية :

• العاملون بالقطاع الخاص والذين تقل أعمارهم عن 18 سنة .
• المتدرجون
• التلاميذ الصناعيون .
• الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .
• المكلفين بالخدمة العامة .

 

تعريف إصابة العمل

 

تشمل إصابة العمل فى قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 الحالات الآتية :

أولاً   : الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينه بالجدول رقم 1 المرافق للقانون .

ثانيـاً : الإصابة نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه .

ثالثـاً : الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق م من العمل .

رابعاً  : الإصابة الناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عمله أو العوده منه .

 

ونوضح فيما يلى المقصود بكل من هذه الحالات :

أولاً : الإصابه بأحد الأمراض المهنيه المبينه بالجدول رقم ( 1 ) المرافق للقانون .

ويشمل الجدول المشار اليه عدد 29 مرضاً مهنياً موضحاً أمام كل منها العمليات أو الأعمال المسببه لهذا المرض ، ويتطلب الأمر لإعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى توافر شرطين .

1- وجود المرض بجدول أمراض المهنه المشار إليه .

2- وجود علاقة سببيه بين المرض والمهنه التى يزاولها المؤمن عليه .

ويراعى ضرورة توافر الشرطين المشار إليهما مجتمعين بمعنى أن عدم توافر إحدهما يؤدى إلى عدم إعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى .

 

ويعطى قانـون التأميـن الاجتماعى المشار اليه لوزير التأمينات حق تعديـل جدول الأمراض المهنية بقرار يصدره بناء على إقتراح مجلس الإدارة ، وذلك بإضافة حالات جديدة على أن يسرى هذا التعديل على الوقائع السابقة لصدوره ، مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة على التعديل .

ثانياً : الإصابه نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه :

        ويعرف الحادث بأنه  :

• مؤثر خارجى عن جسم الإنسان .
• يقع فجأة .
• يصيب جسم الإنسان بضرر .

وعلى ذلك فإنه يشترط فى الحادث ثلاثة أركان مجتمعة ، ويؤدى عدم توافر أحد هذه الأركان إلى عدم إعتبار الحالة حادثاً .

 

ويعتبر الحادث إصابة عمل إذا ما توافرت إحدى الحالتين الآتيتين أو إذا توافرتا معاً .

1- وقوع الحادث أثناء العمل ( أى الفترة التى يكون فيها العامل تحت إشراف وسلطة صاحب العمل ) .

حتى ولو لم يكن هذا الحادث بسبب العمل – حيث إكتفى المشرع فى إصابة العمل أن يكون هناك تلازم زمنى بين أداء العمل ووقوع الحادث مفترضاً أنه مادام قد وقع أثناء العمل فلا بد أن تكون له صلة بالعمل ، ولم يشترط المشرع علاقة السببيه بين تأدية العمل ووقوع الحادث الذى تنشأ عنه الإصابة .

 

2 – وقوع الحادث بسبب العمل – اى لولا العمل ما وقع الحادث اى ان العمل هو العامل المؤدى لوقوع الحادث

 

ثالثاً  : الإصابه الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل :

تعتبر الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت الشروط الآتية مجتمعة :

• سن المصاب أقل من الستين .
• أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهود إضافى يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلى أو غيره .
• أن يكون المجهود الإضافى ناتجاً عن :

أ- تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز العمل .

ب- أو تكلبفه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلى .

• أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية .
• أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية .
• أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة .
• أن ينتج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية :
• نزيف المخ او إنسداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة .

ب- إنسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة .

8- ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة .

ويراعى أن عدم توافر أحد الشروط إليها يعنى عدم إعتبار الحالة إصابة ناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل .

   

رابعاً  : الإصابه الناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عمله أو العودة منه :

سواء كان ذلك إلى أو من محل عمله الأصلى ، أو كان إلى أو من محل عمله المؤقت المكلف به من جهة العمل وسواء كان الذهاب أو الأياب من أو إلى محل الإقامة الدائم أو المؤقت للمؤمن عليه ( سواء كان هذا المكان هـو

منزله الذى يقيم فيه أو أى مكان اخر يكون متوجها اليه للأستقرار فيه عقب خروجه من مقر عمله مباشرة )

فإذا كان العامل مقيماً بصفة مؤقته أو طارئة بمنزل أسرته ، أو فى أى مكان آخر خلاف محل إقامته الدائمه وحدثت الإصابة أثناء توجهه من هذا المكان فى طريقه لمباشرة العمل أو العود اليه بعد إنتهاء العمل تعتبر فى حكم إصابة العمل .

وذلك كله بشرط أن يكون الذهاب أو الأياب دون تخلف أو توقف أو إنحراف عن الطريق الطبيعى ونوضح ذلك فيما يلى :

 

ـ  تخلف  :

من قبيل ذلك إنتظار المؤمن عليه فى جهة العمل بعد مواعيد الإنصراف دون مبرر يرتبط بالعمل .

ولكن لايعتبر من قبيل ذلك انتظار المؤمن عليه لبعض الوقت لاصطحاب زوجته مثلاً التى تكون من العاملين بذات الجهة ، ويتأخر موعد إنصرافها عنه لبعض الوقت حيث يكون ذلك أمراً طبيعياً ومقبولاً .

 

ـ  توقف  :

ويعتبر من قبيل ذلك إرتياد المؤمن عليه مثلاً إحدى دور السينما فى طريق عودته للمنزل.

ولكن لايعتبر من قبيل التوقف توصيل المؤمن عليه لأبنائه إلى المدرسة أثناء ذهابه للعمل أو استلامهم من المدرسة أثناء العودة بإعتبار أن ذلك أمراً طبيعياً .

 

ـ  إنحراف عن الطريق الطبيعى :

ويعتبر من قبيل ذلك إتخاذ المؤمن عليه طريقاً للعودة يخالف الطريق المعتاد للذهاب أو العودة من العمل دون مبرر مقبول .

ولكن لايعتبر من قبيل ذلك مثلاً إضطرار المؤمن عليه لإتخاذ طريق معاكس للطريق الموصل لمنزله ، وذلك بهدف أن يستقل وسيلة المواصلات من بداية الخط حيث يعتبر ذلك أمراً طبيعياً نظراً للظروف الخاصة بإزدحام وسائل المواصلات .

وعلى ذلك فانه يشترط لإعتبار حادث الطريق الذى يقع للمؤمن عليه أثناء ذهابه إلى العمل أو عودته منه إصابة عمل ألا يكون المؤمن عليه قد تخلف أو توقف أو انحرف عن الطريق الطبيعى ، فإذا ما توافرت إحدى الحالات المشار اليها فإن حادث الطريق لايعتبر اصابة عمل – ولايغير من ذلك أن يكون العامل منصرفاً من مكان عمله قبل الميعاد المحدد للإنصراف ( دون إذن ) أو ذاهباً اليه بعد الميعاد المحدد للحضور لأن هذه المخالفة وإن حقت مؤاخذته عليها ليست من شأنها أن تقطع رابطة السببيه بين الحادث والعمل مادام ليس ثمة تخلف أو انحراف عن الطريق الطبيعى للذهاب والإياب ذلك أنه لولا العمل لما سلك هذا الطريق .

 

تمويل تأمين اصابات العمل

 

تغطى نسبة الاشتراك فى تأمين إصابات العمل ومقدارها 3%  التي تلتزم بها منشآت القطاع الخاص 00 ثلاث مزايا :

1-  العلاج والرعاية الطبية .

2-  تعويض الأجر ومصاريف الانتقال .

3 – المعاش أو تعويض الدفعة الواحدة إذا   ما تخلف عن الإصابة عجـز أو حدثت وفاة .

 

وتختص كل من المزايا المشار إليها بـ 1% من نسبة اشتراك إصابة العمل وعلى ذلك فان صاحب العمل فى القطاع الخاص يسدد نسبة الاشتراك 3% فى هذا التأمين ليصبح نظام التأمين الاجتماعي مسئولا عن تقديم كافة المزايا المشار إليها للمؤمن عليه فى حالة تعرضه للإصابة .

وحيث تلتزم منشآت القطاع العام بتعويض الأجر ومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل . لذلك فان نسبة الاشتراك المؤداة (2%) فى هذا التأمين بالنسبة لمنشآت القطاع العام إنما تغطى فقط الميزتين 1، 3 ( 1% لكل منهما ) .

 

هذا وتلتزم أيضا المنشآت الحكومية بتعويض الأجر ومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل ، لكن لانخفاض معدل حالات الإصابة بين العاملين بالمنشآت الحكومية فأن ما تؤديه من نسبة اشتراك 1% فى تأمين إصابات العمل تغطى أيضا الميزتين                   أ، ج ( 1/ 2%  لكل منهما ) .

 

 الاستثناءات :

1 – طوال وجود المؤمن عليه فى اجازة لغير العمل ـ لا يؤدى عنه اشتراك تأمين اصابة العمل .  وذلك لانه لا يعمل وبالتالى فلن تحدث له اصابة عمل اثناء فترة الاجازة .

2 – طوال وجود المؤمن عليه فى العمل خارج البلاد ـ لايؤدى عنه من اشتراك تأمين اصابة العمل الا ما يقابل ميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة.

وذلك لانه طوال وجوده فى العمل خارج البلاد لا ينتفع بميزتى العلاج والرعاية الطبية وتعويض الاجر ومصاريف الانتقال .

بمعنى ان المؤمن عليه لا يؤدى عنه فى هذه الحالة الا ما يقابل ميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة ـ كما يأتى :

ـ العاملون بالحكومة                 1 /2%

ـ  العاملون بالقطاع العام     1%

ـ  العاملون بالقطاع الخاص            1%

 

المزايا التى يكفلها تأمين اصابات العمل.

 

حساب معاش وتعويض الدفعة الواحدة.

عن اصابة العمل عن كل من

الأجر الأساسى والأجر المتغير

 

ونتناول فى هذا الفصل مايلى  :

أولا : معاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاة الإصابية .

ثانيا : معاش العجز الجزئى الإصابى .

ثالثا : تعويض الدفعة الواحدة الإصابى .

 

وذلك عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير .

أولا : معاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاة الإصابية :

1- بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً .

   أ- عن الأجر الأساسى :

يحدد المعاش على أساس 80 % من متوسط الأجر الأساسى خلال السنة الأخيرة من مدة الإشتراك فى التأمين ، أو خلال مدة الإشتراك أن قلت عن ذلك – بمراعاة  :

ب- عن الأجر المتغير  :

يحدد على اساس 80% من متوسط الأجر الشهرى المتغير خلال مدة الإشتراك الفعلى فى هذا الأجر .

 

2- بالنسبة للمؤمن عليهم الذين لايتقاضون أجراً :

وهم الذين يخضعون لتأمين اصابة العمل مع اعفاء اصحاب الأعمال من اداء الإشتراكات عنهم وهم :

أ- العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة .

ب- المتدرجون .

ج- التلاميذ الصناعيون .

د- الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .

هـ المكلفين بالخدمة العامة .

ويكون معاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاة الإصابية مبلغ مقداره 10 جنيهات شهرياً ,

ويستحق المعاش من أول الشهر الذى يثبت فيه العجز أو تقع فيه الوفاة بحسب الأحوال .

 

ثانيا : معاش العجز الجزئى الإصابى :

1- يستحق فى حالة العجز الذى تبلغ نسبته 35% وتقل عن 100% ، ويحدد المعاش المستحق فى هذه الحالة سواء كان ذلك عن الأجر الأساسى أو الأجر المتغير على أساس .

معاش العجز الكامل × نسبة العجز

ويعنى ذلك أنه يحدد معاش العجز الكامل وفقاً لما سبق بيانه فى البند اولا بالنسبة لكل من الأجرين الأساسى والمتغير .

ثم يحدد معاش العجز الجزئى بضرب المعاش الناتج فى نسبة العجز .

• يراعى أن يقتصر استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً ، أما أولئك الذين لايتقاضون أجراً فلا يستحق لهم معاش العجز الجزئى الإصابى ، حيث أن حقهم فى المعاش الإصابى يقتصر على حالتى العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابية فقط .
• يحدد تاريخ استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى كما يلى :
• من أول الشهر الذى ثبت فيه العجز اذا كان منهياً للخدمة .

ب- من اليوم التالى لثبوت العجز مالم يكن منهياً للخدمة ، وفى تحديد المعاش المستحق عن جزء الشهر الذى ثبت فيه العجز فإنه :

( 1 ) تحدد عدد الأيام المتبقية من الشهر ( بحسب عدد أيامه ) كما يلى :

= عدد أيام الشهر – تاريخ ثبوت العجز .

( 2 ) المعاش المستحق عن جزء الشهر

 

= قيمة المعاش المستحق عن الشهر  ×	عدد الأيام المتبقية من الشهر
	عدد أيام الشهر

 

المعاش المستحق عن جزء الشهر = 10 × 6/31 = 1.94 جنيه .

 

 

ثالثاً : تعويض الدفعة الواحدة الإصابى  :

 

ويستحق فى حالة العجز الذى تقل نسبته عن 35 % وذلك بشرط :

1- ألا يكون المؤمن عليه قد تعمد إصابة نفسه .

2- ألا تكون الإصابة قد حدثت بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب – ويعتبر فى حكم ذلك .

• كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر والمخدرات .

ب- كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أمكنة ظاهرة محل العمل .

وذلك كله مالم ينشأ عن الإصابة أى من الحالتين الآتيتين : –

 

• وفاة المؤمن عليه .

ب- تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل .

ولا يجوز التمسك بالحرمان من تعويض الدفعة الواحدة الإصابى إلا إذا أثبت ذلك من التحقيق الذى يجرى فى هذا الشأن وفقاً لأحكام القانون .

وتجدر الإشارة إلى أن إستحقاق تعويض الدفعة الواحدة الإصابى يقتصر على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً دون أولئك الذين لا يتقاضون أجراً والذين يقتصر حقهم على معاش العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابية فقط .

ويحدد تعويض الدفعة الإصابى عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير على أساس :

 

معاش العجز الكامل × نسبة العجز × 48 شهراً .

 

تكرار الإصابة

 

أولاً  : المقصود بتكرار الإصابة :

يقصد بتكرار الإصابة تعرض المؤمن عليه لإصابة عمل جديدة يتخلف عنها نسبة عجز ، وهى بذلك تختلف عن إعادة الفحص الذى يتعلق بإصابة واحدة يعاد تقدير نسبة العجز الناتجة عنها وفقاً لما سيتم بيانه فى الفصل الخامس من هذا الباب .

 

      ويراعى فى تكرار الإصابة

1-  ألا تكون نسبة العجز الجديدة متضمنة لنسبة العجز عن الإصابة السابقة .

وذلك فى الحالات التى تكون فيها الإصابة الجديدة بذات العضو السابق إصابته وتقدير درجة العجز الأولى عنه ، أن يراعى أن تكون نسبة العجز الجديدة هى تلك الناتجة عن الإصابة الأخيرة فقط – لذلك فإنه عند عرض المؤمن عليه على اللجنة الطبية ترفق بالمستندات قرارات تقدير نسب العجز السابقة واتى تتضمن بيان العضو المصاب ودرجة العجز .

 

 

2- ألا يؤدى تقدير نسبة العجز عن اصابات متكررة ببعض الأجزاء من أحد أعضاء الجسم إلى زيادة إجمالى نسب العجز المحددة لها على نسبة العجز المحددة لفقد هذا العضو بكامله .

 

ونظراً لأن الأصابع الخمسة التى تعرضت للبتر نتيجة للإصابتين المتتاليتين تقع فى اليد اليمنى  وحيث أن إجمالى نسب العجز عن هذه الأصابع

 

3- إذا أدى تكرار الإصابة إلى زيادة إجمالى نسب العجز عن هذه الإصابات على 100% ، فإنه عند تسوية المستحقات لا يؤخذ فى الإعتبار نسبة العجز التى تزيد على هذا الحد – أى يتم يتم التسوية على أساس أن الحالة عجز كامل ( النسبة 100 % ) 

اعادة الفحص

 

يتعلق إعادة الفحص بإصابة واحدة يعاد تقدير نسبة العجز الناتجة عنها ، وهى تختلف بذلك عن تكرار الإصابة ( الإصابة حيث يتعلق الأمر فيها بإصابة حديدة وفقا لما سبق بيانه بالفصل الرابع من هذا الباب .

ونتناول موضوع إعادة الفحص فى النقاط الآتية :-

أولاً  : مواعيد إعادة الفحص :

       يجوز لكل من :

1 – المصاب ( المؤمن عليه أو صاحب المعاش بحسب الأحوال ).

2 – جهة العلاج ( الهيئة العامة للتأمين الصحى ) .

3 – الصندوق المختص (صندوق التأمين للعاملين بالقطاع الحكومى أو صندوق التأمين الاجتماعى للعاملين بقطاع الأعمال العام والخاص بحسب الأحوال  .

بطلب إعادة الفحص الطبى مرة كل :

1 – ستة أشهر خلال السنة الأولى  من تاريخ ثبوت العجز .

2 – مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية للسنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .

وعلى جهة العمل أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة ولا يجوز  اعادة التقدير بعد انتهاء اربع سنوات من تاريخ ثبوت العجز .

وتطبيقا لذلك فإن عدد مرات طلب اعادة الفحص الطبى يكون خمس مرات ، اثنان منهما خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ثم مرة كل سنة من السنوات الثلاث التالية .

ويراعى فى تطبيق ما تقدم ما يلى :

1 – لا يمتد هذا القيد الزمنى الى حق المصاب فى العلاج والرعاية الطبية بعد انتهاء مد الأربع سنوات المشار اليها

2 – يكون لوزير التأمينات بقرار يصدره اطالة فترة اعادة التقدير فىالحالات التى يثبت طبيا حاجتها لذلك ، ويسرى هذا القرار على الحالات السابقة على تاريخ صدوره مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة .

 

      وقد صدر فى هذا الشأن فى 18/8/1994 قرار وزير التأمينات رقم 78 لسنة 1994 بشأن احالة مدة اعادة تقدير درجة العجز الى عشر سنوات بالنسبة لأمراض الغبار الرئوية التى تنشأ عن :

أ – غبار السليكا ( سلسكوزس )

ب – غبار الاسبستوس ( اسبستوزس )

ج – عبار القطن وغبار الكتان ( بسينوزس )

د – غبار بودرة التلك ( تليكوزس )

          على ان تكون اعادة الفحص كالآتى :-

أ – مرة كل ستة أشهر خلال السنة الاولى .

ب – مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .

ج – مرة كل سنتين خلال الست سنوات التالية .