إشهاد بإشهار إسلام

مكتب / توثيق …………. إشهاد رقم ……………

في يوم …………… من ………. سنة ………… هجرية الموافق ………. من سنة ……..

مكتب / فرع توثيق …………….. في تمام الساعة …………….. أمامنا نحن
……………….. الموثق بالمكتب أو الفرع المذكور وبحضور :-

• ………………… المقيم ………………… الثابت شخصيته
  بموجب ……………… وجنسيته ………………..
• ………………… المقيم ………………… الثابت شخصيته
  بموجب ……………… وجنسيته ………………..

بصفتهما شاهدين حائزين لكافة الصفات المطلوبة قانوناً .

حضــــر

السيد / …………….. بـــن ………………….. بـــن ……………….. مـــن مواليد …………….. جنسيته ……………..

ديانته …………… ملته …………….. ومقيم ……………… والثابت شخصيته بموجب …………….

أشهد علي نفسه وهو كامل الأهلية بأنه اعتنق الدين الإسلامي الحنيف طائعاً مختاراً دون إكراه ونطق بالشهادتين قائلاً أشهد أن لا إله الله وأن محمد رسول الله وأنه برئ من كل دين يخالف دين الإسلام ، وأنه اختار لنفسه اسم ……………. ( أو رفض تغيير الاسم ) .

وقد تحرر هذا الإشهاد بعد أن اتخذت الإجراءات الإدارية المعتادة طبقاً لما جاء بكتاب مديرية  أمن …………. برقم ………….. في     /    /        والمودع بملف المشهد .

وقد تعد المشهد باتخاذ الإجراءات اللازمة بالنسبة لتغيير الاسم …………….

وبما ذكر هذا الأشهاد وبعد تلاوته ومرفقاته علي الحاضرين وقعوا عليها

المشهد                            الشاهدان                    الموثق