اقر أنا …….. مصرى الجنسية ، مسلم الديانة ، بطاقة عائلية رقم ……. بتاريخ     /   /   سجل مدنى …… مقيم ……..

بأننى قد أوصيت بتعيين الاستاذ …. وصيا مختارا لولدى القاصر …….(أو لاولادىالقصر ….. ، ….. ، ……..او للحمل المستكن ) وتناط به وحده تحت اشراف المحكمة المختصة كافة المسائل المتعلقة بالولاية على المال فور صدور قرار المحكمة بتثبيته .

“يجوز بطريق الوصة ايضا وفى اى وقت للاب ان يعدل عن اختياره .

محضر تصديق رقم      لسنة

انه فى يوم           الموافق     /  /

حضر أمامنا نحن      الموثق بالمكتب المذكور للسيد/ …….مصرى الجنسية مسلم الديانة يقيم …… يوحمل بطاقة عائلية رقم ……… بتاريخ     /   /    سجل مدنى …….. ووقع على التوكيل عاليه ، وبذلك ، فقد تم التصديق .

(الموثق)